Tutti i Paesi europei sono alle prese con la crescente presenza di biologici e biosimilari nei propri sistemi sanitari e stanno mettendo in pista scelte regolatorie su misura per il settore. E anche se il vento su sostituzione e intercambiabilità sta cambiando, nella maggior parte dei Paesi la scelta del trattamento rimane saldamente nelle mani dei medici.
E’ quanto emerge in estrema sintesi dalla policy survey promossa dalla European Biopharmaceuticals Enterprises con l’obiettivo di aggiornare la mappatura delle politiche di prezzo e rimborso dei biosimilari in 32 Paesi.
L'indagine - da poco pubblicata - è stata realizzata interpellando le associazioni nazionali delle aziende farmaceutiche di 32 Paesi (i 28 Stati membri dell'UE più la Norvegia, la Serbia, la Svizzera e la Turchia) e sottoponendo ad esse una versione aggiornata del questionario utilizzato nella prima survey realizzata nel 2014. In tutto 44 domande su otto specifici aspetti: disponibilità di medicinali biologici nel mercato nazionale, gare, Hta, prescrizione utilizzando la denominazione internazionale, prezzi di riferimento, sostituzione, intercambiabilità e quote (esistenza o meno di target di prescrizione imposte ai medici). Di seguito, in sintesi, i principali risultati.
Sostituzione
Tra i 32 Paesi che hanno risposto all'inchiesta, 26 (81%) hanno riferito che la sostituzione biologica a livello farmacologico è stata vietata. Tra questi, 26 Paesi, 17 (65%) hanno risposto che esistono leggi o orientamenti espliciti in materia. Per gli altri, le risposte hanno lasciato intendere che il divieto di sostituzione a livello farmacologico è notevolmente legato all'assenza di riferimento ai biologici nell’attuale quadro giuridico o alle linee guida delle Società scientifiche.
Stando a quanto emerso dallo studio la sostituzione del biologico potrebbe aver luogo in sei dei 32 Paesi europei considerati (19%): la Repubblica Ceca, l'Estonia, la Lettonia, la Polonia, la Serbia e la Turchia. Nel 2014 la sostituzione era possibile solo in Polonia ed Estonia. Va sottolineato che le politiche di sostituzione in oggetto sono applicabili sia ai pazienti "naïve" che ai pazienti già trattati e contemplano disposizioni relative all’opt-out: ovvero il medico nel compilare la ricetta può escludere la possibilità di sostituzione.
Modalità e cause variano ovviamente da Paese a Paese: l'Estonia, ad esempio, ha riferito che la possibilità di sostituzione dipende dalle molecole dispensate nelle farmacie; nella Repubblica Ceca la sostituzione non è proibita in quanto tale non esistendo regole ad hoc per i biologi; in Polonia, la sostituzione è possibile, a meno che il medico non indichi "non sostituibile" e Il farmacista deve informare sull'opzione più economica, poiché non esiste alcuna differenziazione tra equivalenti e biosimilari nell'attuale quadro legislativo.
In Germania si effettua una distizione tra bioidentici e non: solo i “bioidentici” (= farmaci biotecnologici con lo stesso principio attivo: non devono differire per materiali di partenza e processo di produzione) sono soggetti a sostituzione da parte del farmacista; per tutti gli altri la sostituzione automatica è vietata.
In Francia, il regolamento adottato nel 2014 ha consentito, in linea di principio, la sostituzione a all'avvio del trattamento, in attesa della pubblicazione di un decreto di attuazione.
Intercambiabilità
Tra i 32 paesi intervistati, 16 (50%) hanno risposto che i loro Paesi hanno assunto una posizione ufficiale sull'intercambiabilità. Dallo studio non emerge un approccio chiaro e armonizzato nei Paesi europei in materia di intercambiabilità, tuttavia nella maggiornaza dei casi le posizioni in materia sono state assunte dalla competernte Agenzia regolatorie, da un organismo HTA o da un pagatore. Nel 2015, la Finlandia e i Paesi Bassi erano stati tra i primi paesi dell'UE ad adottare una posizione sull'intercambiabilità o sul passaggio tra un prodotto di riferimento e un biosimilare. La Germania, attraverso l'Istituto Paul Ehrlich, ha adottato una specifica posizione riguardo all’uso di infliximab biosimilare.
Nel 2016, Paesi come Francia e Portogallo hanno aggiornato o emanato linee guida o raccomandazioni. L'agenzia francese ha rilevato in particolare che, a causa della crescente esperienza clinica con questi prodotti, non è più giustificato escludere formalmente l'intercambiabilità. Tuttavia, i pazienti devono essere informati, accettare lo switch ed essere strettamente monitorati. Le linee guida indicano inoltre che è necessario garantire la tracciabilità dei prodotti interessati].
Per il Portogallo, la Commissione Nazionale per la Farmacia e la Terapia (Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica, CNFT), un organismo consultivo dell'’Agenzia regolatoria portoghese sotto la tutela dei Ministeri della Sanità e delle Finanze, afferma chiaramente che lo switch tra medicinali biosimilarici deve essere gestito con i servizi clinici coinvolti, rispettando il principio di precauzione e in conformità con le indicazioni terapeutiche caso per caso.
Le posizioni ufficiali sull'intercambiabilità pubblicate nei Paesi esaminati generalmente individuano come cruciale il ruolo del medico curante per l’avvio e il monitoraggio dello switch.
Gare
Secondo le risposte fornite dalle associazioni di categoria esaminate, i medicinali biologici possono essere acquistati attraverso procedure di gara in 26 Paesi su 32 (81%): nella gran parte dei casi le gare che includono i biologici sono nazionali (8) o ospedaliere (7). Allo stesso modo, un gran numero di Paesi ha segnalato la prevalenza di gare “single winner”: un solo fornitore può aggiudicarsi l’appalto.
In conseguenza della indizione delle gare la commutazione di pazienti per motivi non medici può avvenire in 12 dei 26 paesi (46%) e in otto di questi 12 Paesi il medico può optare. Ciò potrebbe implicare che in quattro paesi i pazienti sono costretti a cambiare terapia per effetto delle gare (Bulgaria, Polonia, Serbia e Turchia). In Bulgaria, in particolare, i medici non possono esercitare l’”opt-out”, il che significa che devono prescrivere il farmaco del produttore che ha vinto la gara.
Health Technology Assessment (HTA)
Nel contesto dell'indagine, l’attività di HTA è stata associata alla più ampia valutazione dell'impatto economico dei biosimilari: è emerso che nel 75% dei Paesi i processi HTA non si applicano ai biosimilari.
Negli otto Paesi in cui si riporta una attività di HTA riferita ai biosimilari, invece condizioni e le modalità variano da Paese a Paese. Ad esempio, In Finlandia, ad esempio, l’attività di Hta sui biosimilari non viene espletata in ambito ospedaliero ma solo a livello ambulatoriale, mentre in Francia la valutazione è condotta mediante una procedura semplificata, con prove cliniche analizzate per valutare il valore terapeutico.
La procedura semplificata adotta in Portogallo, invece, incide solo sulle negiziazioni del prezzo e non valuta l’aspetto clinico. In Ungheria, infine, i biosimilari sono sottoposti ad HTA solo se prevedono un prezzo più elevato rispetto al prodotto di riferimento.
Prescrizione INN
Obiettivo della prescrizione per denominazione internazionale del principio è quello di disattivare gli incentivi alla prescrizione del prodotto branded: questa modalità è stata resa obbligatoria o raccomandata in 11 dei 32 Paesi analizzati (34%), ma è emerso che in questi casi la gran parte dei Paesi ha introdotto meccanismi di esonero per i farmaci biologici.
Prezzi di riferimento interni (IRP)
In 14 (44%) dei 32 Paesi interpellati i biologi sono risultati essere inclusi nell’Internal Reference Priceing (IRP). Due paesi hanno dichiarato di applicare il prezzo di riferimento terapeutico (TRP), attraverso la creazione di gruppi di riferimento per classe terapeutica o superiore (ATC 4 [Anatomical Therapeutic Chemical] o superiore). Dodici paesi hanno riferito di avere in vigore un prezzo di riferimento sul livello di sostanza attiva (ATC 5, prezzo di riferimento generico).
In Germania, invece, esistono sia il prezzo di riferimento terapeutico che il prezzo di riferimento generico. Altri paesi potrebbero aver escluso i biologici in modo esplicito dall'IRP o non hanno adottato in alcun modo questa politica.
Quote (target prescrittivi)
L’adozione di target prescrittivi imposti ai medici non è una politica particolarmente utilizzata in Europa. Solo sette Paesi (22%) hanno dichiarato di aver adottato tali misure: Cipro, Danimarca, Germania, Grecia, Italia, Lettonia e Lituania. Tuttavia, nessuno di questi Paesi esclude i biologici dall'ambito delle quote. In tre paesi (Danimarca, Lettonia e Lituania), le quote sono obbligatorie, mentre sono solo indicative in Germania (ad eccezione di alcune associazioni mediche regionali, dove i medici ricevono un mandato dai pagatori per il raggiungimento di determinati contingenti), Cipro, Grecia e Italia.
Come le prescrizioni IRP o INN, le quote mirano a creare incentivi per la prescrizione di un certo tipo di farmaco.
Per quanto riguarda la questione se i contingenti possano creare discriminazioni, ovvero la preferenza per un determinato gruppo di prodotti, le risposte fornite hanno evidenziato che: in Lituania l'obiettivo dei contingenti è quello di prescrivere il prodotto più economico, mentre in Danimarca è la prescrizione di biosimilari. A Cipro, in Germania, in Italia e in Lettonia, il disegno delle quote è focalizzato sia sulla prescrizione dei prodotti più economici che sui biosimilari. In Portogallo, una quota del 20% è stabilita come indicatore di rendimento per il contratto di finanziamento del servizio sanitario nazionale (Serviço Nacional de Saúde, SNS).
